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※こちらはクレジットカード払いでのお申込みフォームとなります。
※受講中、クレジットカードの有効期限切れ等により、カード情報の更新をお願いする場合がございます。

クレジットカード払い以外でのお申込みをご希望の方はこちら(クリックで別サイトへリンクします)から資料請求の上、お届けする入会申込書にてお申し込みください。
すでに通信講座で受講中の方のコース追加のお申込みはこちらからお願いいたします。

入会ご希望の方は以下にご入力の上、「内容の確認」ボタンを押してください。

※入会申込みフォームへの入力・送信はお一人につき1回必要です。

*は必須項目です。

受講者のお名前* 姓： 名：
受講者のお名前（ふりがな）* せい： めい：（全角ひらがな）
受講者の性別*
受講者の生年月日* 年 月 日
学校名(幼稚園・保育園)*
申込時の学年*
保護者のお名前* 姓： 名：
保護者のお名前（ふりがな）* せい： めい：（全角ひらがな）

ご住所

郵便番号* 〒 (半角数字　例：1418501)
※海外受講の方は「0000000」と入力してください
都道府県* ※海外受講の方は「海外」を選択してください
市区町村*
番地*
マンション名など
電話番号* （半角数字　例：0364311324）
連絡先電話番号（携帯番号等）
上記の電話番号と異なる場合 		（半角数字　例：09011112222）
ＦＡＸ番号 （半角数字　例：0364311324）
メールアドレス*
メールアドレス(確認用)*

発送先ご住所

※教材発送先が上記と異なる場合は、下記にご入力ください。

郵便番号 〒 （半角数字　例：1418501）
都道府県
市区町村
番地
マンション名
電話番号 （半角数字　例：0364311324）

クレジットカード登録

デビットカードはご登録いただけません。ご了承ください。

カード番号* （例：0123456789012345）
有効期限* （例：2015年4月なら 1504）
カード名義* （例：YAMADA ICHIROU）
カード名* （例：お父さんのVISA）

※ 通称（お客様自身がどのカードかを判別できる名称）を入力してください。

ご希望のコースをお選びください。*（複数コース選択可能です。）

算数（数学）・国語・英語コース
　⇒幼児～中学生対象
　　（幼児英語は年長から）

　◆毎月20日までにお申し込み完了
　→翌月1日入会


※中学生は入会時と進級時に、月謝・入会金以外に1教科あたり1,375円（税込）の教科書対応ワーク代がかかります。（必須）
教科書対応ワークはコース内容に含まれており、受講者全員にお届けする必須の有料教材です。
理科・社会コース
　⇒小学5年生・6年生対象

　◆毎月20日までにお申し込み完了
　→当月1日入会
  理科使用教科書：
  社会使用教科書：
読解・作文コース
　⇒小学3年生～6年生対象

　◆毎月20日までにお申し込み完了
　→当月1日入会
 		1グレード（小3相当）
2グレード（小4相当）
3グレード（小5相当）
4グレード（小6相当）

★下記は、割引を適用する場合がありますので、ご入力ください。

学研教室の通塾経験についてお尋ねいたします。

※現在通塾中の方もお答えください。

学研教室の通塾経験はありますか？  

「ある」を選択された方にお聞きします。

   
▼「現在通塾中」「過去通塾」を選択された方にお聞きします。
教室名： 指導者名：
※級・集が不明な場合は、「わからない」を選択してください。
算数（数学）：　級     集   まで学習済み
国語：　級     集   まで学習済み
英語：　級     集   まで学習済み
過去受講期間： 年      月ごろまで

学研通信講座の受講経験についてお尋ねいたします。

※現在受講中の方もお答えください。

学研通信講座の受講経験はありますか？  

「ある」を選択された方にお聞きします。

　　　　　　
  
過去受講期間： 年      月ごろまで

受講者のごきょうだいについてお尋ねいたします。

※現在通塾・受講中の方もお答えください。

ごきょうだいの学研教室または、学研通信講座の学習経験はありますか？  

「ある」を選択された方にお聞きします。

　　　　　　
  
過去受講期間： 年      月ごろまで

ご相談などがございましたらご入力ください。

※「理科・社会」「読解・作文」をお申し込みの方で、新学年の4月号からご希望の場合

　　下の欄に「新学年の4月号から開始希望」とご入力ください。

※学研教室の会員の方で、教室の先生からのご紹介の場合は「先生からの紹介」とご入力ください。

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